Anemija pri otrocih
Anemija je veliko pogostejša bolezen, kot si mislimo. Čeprav je razmeroma nezahtevna za zdravljenje, se je nikakor ne sme spregledati ali zanemariti. Anemija lahko kaže na druge, prikrite bolezni, najpogosteje okužbe. In kje je vzrok pogostega pojavljanja anemije? Vsekakor v slabih prehranjevalnih navadah ljudi, ki so v precejšnji meri posledica revščine, nezadostne poučenosti glede prehrane dojenčkov in neustrezne preventive.
Vloga železa v organizmu
Potrebe po železu
Viri železa in kaj povzroča njegovo pomanjkanje
Znaki in posledice anemije
Katerim otrokom grozi anemija
Kako preprečiti anemijo zaradi pomanjkanja železa
Diagnostika anemije
Zdravljenje
Med deficitarnimi anemijami je daleč najpogostejša in s tem tudi najpomembnejša anemija zaradi pomanjkanja železa. Anemija zaradi pomanjkanja folne kisline je redka, povezana pa je v glavnem s prehranjevanjem z izključno kozjim mlekom, ki vsebuje izredno malo folatov. Kozje mleko se včasih še vedno daje dojenčkom, ki so alergični na kravje mleko, kar ima, čeprav z medicinskega stališča neupravičeno, v praksi pogosto negativne posledice. Vendar pa lahko tak način prehranjevanja, če ne poskrbimo za dodajanje folne kisline, pripelje do hude deficitarne anemije.
Čeprav se zadnja leta zelo prizadeva za seznanjanje prebivalstva s pravilno prehrano dojenčkov in otrok in promocijo dojenja in čeprav je primarna pediatrična služba dostopna večini ljudi, je anemija zaradi pomanjkanja železa najbolj razširjena bolezen otrok. Razlikovati je potrebno stanje sideropenije od anemije. Sideropenija se nanaša na pomanjkanje železa v organih, ki so pomembni za njegovo skladiščenje (jetra, vranica, kostni mozeg) oziroma tam, kjer je železo vgrajeno v razne proteine kot del aktivnega metabolizma v celicah (mišice in ostala tkiva). Anemija pa se nanaša samo na pomanjkanje železa v hemoglobinu. Stopnja anemije je zelo različna, pri vseh prizadetih otrocih diagnoza niti ni postavljena, vendar pa bi lahko po grobi presoji na podlagi v bolnišnicah zdravljenih otrok lahko rekli, da ima vsak tretji do peti otrok (20-30%) določeno stopnjo anemije.
Za primerjavo naj navedemo, da dosega pogostost anemije v državah v razvoju tudi do 80%, medtem ko se v razvitih državah giblje okrog 12%. Dogaja se, da so primeri sideropenične anemije tako hudi, da je potrebno zdravljenje s transfuzijo. Lahko rečemo, da je to najbolj razširjena bolezen otrok v svetu.
Vloga železa v organizmu
Železo je element, ki ga človeški organizem nujno potrebuje in ima velik vpliv na zdravje. V telesu se nahaja v več oblikah. Je sestavni del različnih encimov, udeleženo je v metabolizmu vseh živih celic, v največjem deležu pa se nahaja v rdečih krvničkah kot del hemoglobina, snovi, ki veže in prenaša kisik. To je hkrati tudi najpomembnejša vloga železa v organizmu. Njegova normalna absorpcija in koncentracija v posameznih tkivih je pomembna tudi za absorpcijo in vzdrževanje ravnotežja ostalih mikroelementov, ker le-ti z železom in tudi medsebojno tvorijo stabilno dinamično ravnovesje.
Potrebe po železu
Organizem sprejema železo, razen pred rojstvom, izključno od zunaj, s hrano ali s farmacevtskimi pripravki. Železo se vgrajuje v hemoglobin, mioglobin ter encime (citokromi, peroksidaze) v nekaterih organih, predvsem v jetrih, manj v vranici. V kostnem mozgu pa se skladišči kot zaloga. Iz organizma se izloča samo neznatno z blatom, do izgube pa pride samo ob krvavitvah. Ženske so zato zaradi menstruacije in porodov bolj izpostavljene anemiji.
Potrebe po železu se v življenju spreminjajo, odvisno od hitrosti rasti oziroma posebnih stanj. Tako je dojenčkom in otrokom v času puberte potreben največji vnos železa, povečane potrebe po železu pa imajo tudi dekleta in ženske v rodnem obdobju, zlasti med nosečnostjo in dojenjem. Zdravi dečki, ki so prenehali rasti, in moški kasneje v življenju nimajo povečanih potreb po železu, ker so izgube iz organizma minimalne in zanemarljive, tako da običajna prehrana popolnoma zadovolji njihove potrebe. Če je potreba po železu povečana, ga je pogosto treba dodajati v obliki farmacevtskih pripravkov.
Viri železa in kaj povzroča njegovo pomanjkanje
Organizem lahko dobi železo iz hrane ali iz farmacevtskih pripravkov. Novorojenček si ustvari zalogo železa pri materi. Pri zdravih novorojenčkih te zaloge po normalnem poteku nosečnosti zadostujejo za normalno rast in razvoj v naslednjih petih ali šestih mesecih življenja (odvisno od hitrosti rasti telesne mase), nato pa je treba začeti vnašati železo s hrano. V materinem mleku je zelo malo železa, vendar ga dojenček maksimalno izkoristi. Prilagojeno mleko za otroke od šestega meseca starosti dalje je obogateno z železom.
Po dopolnjenem šestem mesecu življenja je treba dojenčkom dodajati živila, ki vsebujejo železo, in sicer listnato zelenjavo in meso. Železo se iz vseh vrst mesa (rdeče meso, perutnina in ribe) v obliki hem-železa veliko bolje absorbira kot nehem-železo, ki je v rastlinskih virih. Pozneje v otroštvu in v življenju odraslega človeka so glavni viri železa iz hrane meso, zlasti drobovina, ter zeleno in rdeče, še posebej pa črno jagodičasto sadje in zelenjava. Najpogostejši vzrok sideropenije je nezadosten vnos železa s hrano.
Postavi se vprašanje, kako je mogoče, da ima otrok, ki "je vse", prej pa ga je mati dojila, anemijo zaradi pomanjkanja železa. Vzrokov je lahko več. Prvi je stopnja anemije pri materi. Če ima ženska, ki zanosi, zmanjšano zalogo železa v organizmu (ima anemijo ali pogoste nosečnosti v kratkih presledkih), ne bo mogla zadovoljiti potreb otroka, ki ga nosi. Otrok se bo torej že rodil z zmanjšanimi zalogami, tako da nadaljnji vnos s hrano ne bo mogel nadomestiti že pridobljenega primanjkljaja.
Drugi razlog je v izbiri živil in njihovi kombinaciji. Iz nekaterih živil, ki imajo sicer visoko vsebnost železa (npr. špinača), se izkoristi zelo malo železa, ker vsebujejo tudi snovi, ki zmanjšujejo absorpcijo železa. Tudi hrana, bogata z rastlinskimi vlakninami, zmanjšuje absorpcijo železa (npr. žita). Vitamin C iz hrane ali sokov pospešuje absorpcijo železa, medtem ko jo mleko zmanjšuje. Upoštevati je treba tudi količino hrane, bogate z železom, ki jo lahko otrok dnevno zaužije.
Zelena listnata zelenjava vsebuje veliko železa, vendar pa količina zelenjave, ki bi zadovoljila dnevno potrebo po železu, znatno presega količino, ki jo lahko poje dojenček ali majhen otrok. Meso ali ribe pa lahko dojenček zaužije v dovolj veliki količini, da zaužije potrebno količino železa. Paziti je torej treba na izbiro hrane (priporoča se meso) in kombinacijo živil, ki pospešujejo absorpcijo železa (npr. k mesno-zelenjavnim obrokom ponuditi sadni sok), izogibati pa se je treba kombinaciji mesa ali zelenjave z žiti ali mlekom.
Kravje mleko, razredčeno ali ne, ni dober vir mleka za dojenčka v prvem letu življenja. Dokazano je, da imajo otroci, ki pijejo kravje mleko prvih 12 mesecev življenja, sicer majhne, vendar trajne krvavitve iz prebavil, ki počasi pripeljejo do izgube železa. Pri izbiri mleka za dojenčka, ostaja tako na voljo bodisi materino mleko bodisi prilagojeno kravje mleko, ki je za dojenčke v drugi polovici prvega leta življenja obogateno z železom.
Znaki in posledice anemije
Bledica kože je najvidnejši znak anemije, čeprav vsi otroci, ki morda delujejo zelo bledo in prosojno, niso anemični. Anemični otroci so pogosto neješči, nervozni, utrujeni, občutljivi na mraz. Lahko se pojavijo spremembe na laseh, lomljivi nohti z belimi lisami ali pege na jeziku. Anemija zaradi pomanjkanja železa povzroči tudi slabšo absorpcijo drugih mineralov in elementov v sledeh, kar ima za posledico povečano dovzetnost za okužbe (zelo pogosto zbolevajo za lažjimi oblikami okužb dihalnih poti), spremembe na črevesju in slabši izkoristek hranilnih snovi, lahko pa pride tudi do zaostajanja v rasti.
Posledice anemije, ki se jih ne opazi takoj in se jih, tudi ko se jih opazi, ne povezuje z anemijo, so rahlo zaostajanje otroka v motoričnem razvoju, psihične spremembe, ki se kažejo v hiperaktivnosti, nezadovoljstvu in vedenjskih motnjah, na intelektualnem področju pa slabši rezultati v primerjavi z otroci, ki nimajo anemije. Ali pride do popolne odprave teh motenj po ozdravitvi anemije ni popolnoma gotovo.
Katerim otrokom grozi anemija
Otrok matere, ki ima anemijo, se rodi z manjšo zalogo železa. Tudi dvojčki ali otroci iz večplodne nosečnosti imajo manjšo zalogo železa, enako tudi predčasno rojeni otroci. Plod dobi največ železa od matere v zadnjem mesecu nosečnosti, iz svojih zalog pa dojenček v prvih 4-6 mesecih življenja črpa železo, potrebno za tvorbo hemoglobina. Nato je glede na njegovo telesno težo (ko doseže okrog 6 kg) potreben dodaten vir železa. To je obdobje, ko je treba otroku začeti dodajati hrano in v prehrano vključiti sadje in zelenjavo. Če ga mati ne doji, mu je treba dajati prilagojeno mleko, obogateno z železom.
Od drugega leta starosti do pubertete rast ni zelo intenzivna in zadostuje vnos železa z mešano prehrano. Med puberteto pa tako dečki kot deklice potrebujejo večji vnos železa in pogosto, kljub ustreznim prehranjevalnim navadam, hrana ni zadosten vir železa, zlasti za dekleta. Zelo pomembno je, da dekleta v puberteti zaužijejo zadostno količino železa zaradi nagle rasti in začetka menstruacije, hkrati pa ustvarijo v telesu ustrezne zaloge za bodočo nosečnost.
Kako preprečiti anemijo zaradi pomanjkanja železa
Dekleta morajo pričeti skrbeti za svoje zdravje že v puberteti, ko je izredno pomembno, da jedo mešano hrano z veliko zelenjave in vsaj trikrat do štirikrat na teden meso. Ženskam se od pubertete dalje priporoča, da enkrat letno dva meseca zapored jemljejo dodatke železa k prehrani brez poprejšnje kontrole krvne slike. Ženske, ki zanosijo, naj bi zaradi povečanih potreb med nosečnostjo jemale železo od 3. meseca do konca nosečnosti, tudi če ga imajo same dovolj. Tako bodo njihovi otroci imeli v prvih šestih mesecih življenja dovolj železa za svoje potrebe.
Kasneje je treba poskrbeti, da otrok prejema prilagojeno mleko, ki je obogateno z železom, in da dopolnilna hrana vsebuje raznovrstno meso in zelenjavo. Skrbeti je treba tudi za pravilno kombinacijo hrane. Če ima otrok v prvih treh letih življenja pogoste okužbe, zaradi katerih je absorpcija razpoložljivega železa iz hrane zmanjšana, je potrebno premisliti o dodajanju železa s farmacevtskim pripravkom. Enako je treba ravnati z otroci, ki uživajo enolično hrano, zavračajo meso ali zelenjavo ali so neješči. V puberteti so težave z neustreznim prehranjevanjem še posebno izražene, za kar je več vzrokov: dolgotrajna odsotnost zdoma, "hitra" (fast food) prehrana in prehrana, ki temelji na eksperimentiranju in uporu zoper svetovano zdravo in uravnoteženo prehrano.
Diagnostika anemije
Laboratorijski parametri (hemoglobin, hematokrit, feritin), ki opozarjajo na anemijo, so izpostavljeni velikim nihanjem glede na trenutno stanje organizma (dehidriracija, prisotnost okužbe), določanje koncentracije železa v serumu pa je zelo občutljiva preiskava, ki jo lahko moti vrsta parametrov. Samostojno določanje koncentracije železa v serumu tako ni zanesljivo merilo za ugotavljanje sideropenične anemije. Potrebne so preiskave, s katerimi se ugotavljajo vrednosti hemoglobina, hematokrita, volumen in koncentracija hemoglobina v eritrocitih (MCV, MCH, MCHC), nadalje feritin v serumu, zasičenost transferina in celokupni transferin (UIBC, TIBC) ter koncentracija železa v serumu, preiskave pa je treba narediti takrat, ko otrok ni bolan.
Lahko se naredi tudi razmaz periferne krvi, ki pokaže anulocitozo, hipokromazijo in anizocitozo. V praksi pa za uvedbo zdravljenja z železom pogosto poleg krvne slike zadostujejo anamnestični podatki o prehrani in pogostosti okužb (zlasti s paraziti). Diagnosticiranje sideropenije brez anemije je bolj zapleteno. Kriteriji diagnoze sideropenične anemije so sledeči:
Hb (g/l)<110
Hct (%)<32
MCV (fL)<70
MCH (pg)<22
MCHC (mikrog/l)<320
serumski feritin (mikrog/l)<10
zasičenost transferina (%)<12
kapaciteta vezave železa (mikrog/dl)<350
Pri najboljšem poteku nosečnosti in dojenja se sideropenična anemija ne more pojaviti pred osmim mesecem starosti otroka.
Zdravljenje
Priporočljivo je začeti zdravljenje z manjšimi odmerki, ker imajo lahko pripravki železa neželene učinke, ki se kažejo v obliki prebavnih težav.
Zdravljenje sideropenične anemije traja nekaj mesecev, in sicer s pripravki železovih soli v obliki sulfatov, glukonatov ali fumaratov. Nekateri pripravki zahtevajo sočasno jemanje vitamina C, ki pospešuje absorpcijo, medtem ko se drugi predpisujejo samostojno. Čeprav je učinek na izboljšanje krvne slike hitro viden, je treba zdravljenje podaljšati, da se ustvarijo zadostne zaloge železa v telesu.
Priporočeni dnevni odmerek je za dojenčke 5 mg/kg telesne teže, razdeljen na 2-3 obroke. Pri predšolskih otrocih je odmerek manjši - od 30 do 40 mg, medtem ko pri večjih otrocih in odraslih znaša od 100 do 200 mg na dan. Priporočljivo je začeti zdravljenje z manjšimi odmerki in postopoma povečevati odmerek, kajti pripravki železa imajo lahko neželene učinke, ki se kažejo v obliki prebavnih motenj. Z večjimi odmerki ni možno pospešiti zdravljenja ali povečati njegovo učinkovitost, na učinkovitost vpliva le trajanje zdravljenja.
Pri prezgodaj rojenih dojenčkih, dojenčkih iz večplodnih nosečnosti, bolnih novorojenčkih in dojenčkih, pri katerih se razvije anemija zaradi okužb, morebitnih krvavitev in večjega jemanja krvi za diagnostične preiskave, je potrebna preventivna uporaba pripravkov železa že v prvih tednih življenja.
Preventivno zdravljenje s pripravki železa poteka celo prvo leto življenja, priporočeni odmerek pa je 2 mg/kg telesne teže.
Kako zagotoviti optimalno količino železa dojenčkom in malim otrokom je prikazano v razpredelnici:
- v prehranjevanje je potrebno vključiti raznovrstna živila,
- zagotoviti je potrebno ustrezno količino vitamina C v obrokih, zlasti če je obrok brez mesa ali če vsebuje hrano, iz katere se absorbira malo železa (jajca, špinača, žita),
- meso mora biti na jedilniku vsak dan,
- izključiti je treba hrano, ki zmanjšuje absorpcijo železa (visok delež rastlinskih vlaknin, črni čaj, kava, rastlinske začimbe),
- pri obroku z dojenjem naj se ne dodaja trdne hrane,
- čim manj kravjega mleka v prvem letu življenja,
- otrokom, ki imajo povečano tveganje za sideropenično anemijo, je treba tudi po prvem letu življenja dajati prilagojeno mleko obogateno z železom.
Železov preparat se jemlje na tešče,ker ima večji učinek.Ker pa lahko pride do prebavnih morenj,pri občutljivih,se pa vzame po obroku.
! 
