/11 /11

Respiratorni sincicijski virus (RSV) je najpogostejši povzročitelj okužb spodnjih dihalnih poti pri otrocih v prvem letu življenja. Gre za virus, ki povzroča hude težave z dihanjem in najbolj prizadene otroke v starosti do dveh let in tiste, ki imajo oslabljen imunski sistem ali astmo. RSV je odgovoren za 45-75% bronhiolitisov, 15-25% pljučnic v otroštvu in 6-8% krupa. Bronhiolitis je vnetje malih dihalnih poti. Pri dojenčkih je bronhiolitis najpogostejša okužba spodnjih dihalnih poti, medtem ko je pri starejših otrocih bronhiolitis redek.

Znaki in simptomi okužbe z RSV so izcedek iz nosu, hitro, težko in sopihajoče dihanje, kašelj.

RSV se nahaja povsod po svetu in povzroča vsakoletne epidemije. Je visoko nalezljiv, v mestnih področjih zboli med epidemijo okoli 50% do tedaj še neokuženih otrok (v jaslih in vrtcih do 100%), zaradi tega se do 2. leta starosti skoraj vsi otroci srečajo z RSV. V zmernih toplotnih pasovih, se epidemije pojavljajo vsako zimo in trajajo 4-5 mesecev (ponavadi od novembra do maja). Vrh imajo v januarju, februarju ali marcu. Zunaj tega obdobja se okužbe z RSV pojavljajo občasno in niso pogoste. Huda okužba v prvih 4-6 tednih starosti je redka, razen če gre za nedonošenčka, ker takrat ščitijo novorojenčka protitelesa proti RSV, ki jih je preko posteljice dobil od matere. Kljub temu zaščita ni popolna in starost pri kateri se otroci prvič okužijo je odvisna od izpostavljenosti virusu. Pri tem večina otrok zboli z vročino, vnetjem nosne sluznice in žrela, v 10-40% pa so vključene tudi spodnje dihalne poti. Bronhiolitis je najpogostejša klinična diagnoza pri dojenčkih hospitalizirani zaradi RSV okužbe, čeprav sindroma večinoma ne moremo ločiti od RSV pljučnice, pogosto pa se bronhiolitis in pljučnica pojavljata tudi skupaj. Vse RSV bolezni spodnjega respiratornega trakta (razen krup) imajo najvišjo incidenco pojavljanja med 2-7 mesecem starosti, nato pa se incidenca zmanjša. Po 1. letu starosti postane klinična slika bronhiolitisa redka, saj so otroci bolj odporni in jih okužba manj prizadene, bolezen pa poteka v blažji obliki (ponavadi kot prehlad). Ponovna okužba z istim virusom se zgodi pri 10-20% na epidemijo v otroštvu (redkeje pri odraslih) in se lahko pojavi že nekaj tednov po okrevanju, vendar ponavadi v naslednjih epidemijah. Bolezen med ponovno okužbo ponavadi poteka blažje, zaradi delne imunosti in ker so otroci starejši (so pa zabeležili tudi primere, kjer je bila ponovna okužba enako huda kot primarna okužba).

90% otrok se okuži v prvih dveh letih starosti in 40% teh, bo imelo okužbo spodnjega respiratornega trakta. Ponovne okužbe so pogoste in se lahko pojavijo kadarkoli v življenju, saj okužba z RSV ne zagotavlja trajne ali dolgotrajne odpornosti na RSV.

RSV bronhiolitis in pljučnica sta pogostejša pri fantkih kot pri punčkah, razmerje je 1.5 : 1. Vključenost spodnjih dihalnih poti se zgodi prej v življenju in je pogostejša pri nižjih socialno-ekonomskih slojih in tam, kjer živi več ljudi skupaj.

Od izpostavljenosti do pojava prvih simptomov traja približno 4 dni. Virus se izloča različno dolgo, odvisno od resnosti obolenja in odpornosti. Večina dojenčkov, z okužbo spodnjih dihalnih poti, izloča virus 5-12 (tudi do 3 tedne in več) dni po sprejemu v bolnišnico. Okužba se širi z velikimi, kužnimi kapljicami preko zraka (kihanje) ali posredno preko okuženih predmetov, na sluznico nosu ali očesne veznice sprejemljive osebe. RSV prinesejo domov šolski otroci, ki prebolevajo ponovno okužbo. V nekaj dneh dobijo starši prehlad, dojenčki pa huje zbolijo, dobijo vročino, vnetje srednjega ušesa ali okužbo spodnjih dihalnih poti. Bolnišnične okužbe med epidemijo RSV so pomembne. Virus se ponavadi širi iz otroka na otroka preko rok bacilonoscev. Tudi odrasli, ki prebolevajo ponovno okužbo so pomembni pri širjenju virusa.

Prva znaka okužbe z RSV pri dojenčkih sta izcedek iz nosu in vnetje žrela, pa tudi kašelj se lahko pojavi takoj, običajno pa 1-3 dni kasneje, skupaj z rahlo povišano temperaturo in kihanjem. Kmalu začne otrok slišno sopsti in če je bolezen blaga, se ne pojavi noben simptom več. Ves čas bolezni imajo dojenčki obilen izcedek iz nosu, z občasno vročino.

Če bolezen napreduje, se sopenje in kašelj ojačita, poveča se frekvenca dihanja, vidimo ugrezanje medrebrnih prostorov, preveliko razširitev prsnega koša, nemirnost in modrikasto obarvanje kože na okončinah. Znaki hude, življenje ogrožajoče bolezni so modrikava obarvanost ustnic, več kot 70 vdihov na minuto, apatičnost (ravnodušnost) in napadi začasnega prenehanja dihanja. Prsni koš je prekomerno razširjen, dihanje je hitro in površno. Vročina je nestalen znak pri okužbi z RSV, pogosto je vnetje srednjega ušesa. Včasih najdemo izpuščaj ali vnetje očesne veznice. Majhen delež smrti, ki jih uvrščamo med nenadne smrti dojenčkov, pripada okužbi z RSV.

Bolnišnično zdravljenje potrebuje 0,5 do 3,2% otrok z okužbo z RSV. Prezgodaj rojeni otroci, otroci s kronično pljučno boleznijo, s prirojeno srčno napako, z okvaro imunosti, in sicer zdravi dojenčki, mlajši od 6 tednov, ki prebolevajo težjo obliko okužbe z RSV. Nepojasnjene so tudi geografske razlike v teži bolezni.

Okužba z RSV pri močno imunsko zavrtih bolnikih poteka s hudo klinično sliko pri katerikoli starosti. Umrljivost povezana z RSV pljučnico po transplantaciji kostnega mozga ali drugi transplantaciji organa je 50% ali več. Pri bolnikih okuženih z virusom HIV RSV okužba ne poteka huje.

Na RSV okužbo bo zdravnik posumil upoštevajoč značilno klinično sliko, letni čas in izbruh bolezni v tistem času. Drugi pomemben podatek je prisotnost prehladov pri starejših družinskih članih, ker RSV pogosto ponovno okuži in povzroča simptome pri starejših otrocih in odraslih.

V nezapletenih primerih bronhiolitisa zdravimo simptome (vročino, izcedek iz nosu, kašelj,..). Pri zdravljenju je treba imeti pred očmi, da bo prišlo pri prej zdravem dojenčku do samoozdravljenja v nekaj dneh. Naloga zdravljenja je omogočiti dojenčku da prebrodi to kratko kritično epizodo in da se prepreči možne zaplete. Dojenčki, ki morajo biti zaradi težke oblike bolezni sprejeti v bolnišnico, dobijo navlažen kisik in zadostne količine tekočine. Sesanje je zaradi pospešenega dihanja pogosto oteženo, zato je potrebno hranjenje z infuzijo ali po cevki. Dihanje olajšamo tako, da dvignemo naklon posteljice za 10-30 stopinj.

V večini primerov antibiotiki niso učinkoviti in jih tudi pri sumu na virusni bronhiolitis in pljučnico ne bi smeli uporabljati. Protivirusno zdravilo, ribavirin, dano v prahu za vdihavanje za 3-5dni, izboljša potek bolezni. Ne skrajša pa hospitalizacije in ne zmanjša smrtnosti, zato je redko priporočen, le pri izbranih primerih hude imunske pomanjkljivosti.

Smrtnost hospitaliziranih dojenčkov z RSV okužbo spodnjega respiratornega trakta je približno 2%. Skoraj vse smrti so pri zelo mladih, nedonošenih dojenčkih ali pri tistih s pridruženimi živčno-mišičnimi, pljučnimi, srčno-žilnimi ali imunološkimi boleznimi.

Pomembno je, da zdravnik pouči starše o higieni rok in negi otroka (ni priporočeno izpostavljanje cigaretnemu dimu, priporočeno je dojenje, ker zmanjša tveganje za okužbe spodnjega respiratornega trakta,…). Med RSV sezono, se mora dojenčke z visokim tveganjem ločiti od otrok z respiratornimi simptomi (prehlad, vročina). Priporočljivo je, da sorojenci ne obiskujejo vrtca, če je doma novorojenček, saj lahko RSV prinesejo domov. Otroka ni priporočljivo voziti na mesta kjer je veliko ljudi (vrtci, nakupovalna središča, velika družinska srečanja…).

Za zdaj še ni na voljo novega, varnega cepiva, s katerim bi lahko cepili dojenčke proti RSV, čeprav zadnje čase poročajo o napredku na tem področju. Na voljo pa sta vendarle dve možnosti za zaščito ogroženih dojenčkov in sicer protitelesa proti RSV (palivizumab) v obliki intramuskularnih injekcij in specifična protitelesa proti RSV (RSV-IVIG), ki jih otrok lahko dobi v obliki nekajurne intravenozne infuzije. Z injekcijami je potrebno začeti pred sezono RSV in jih ponavljati enkrat mesečno. Ogroženi so dojenčki in otroci, ki so bili prezgodaj rojeni (manj kot 35 tednov gestacijske starosti, ker dihala in imunski sistem takih otrok ob rojstvu niso dozoreli), ki imajo prirojeno srčno napako, ali kronično pljučno bolezen.

Literatura:

PEDIATRICS, Official journal of the American Academy of Pediatrics, Diagnosis and Management of Bronchiolitis, November 16, 2006

Mardešić; Pediatrija

RSV; Vodnik za starše o preprečevanju okužbe z virusom RSV pri dojenčkih, ki jim je bil predpisam palivizumab (SYNAGIS).

Revija Jama: Akutni bronhiolitis pri otroku

M.Pokorn, M.Čižman, J.Primožič, J.Babnik, S.Kopriva, Z.Roškar: Strokovna izhodišča za uporabo specifičnih monoklonskih protiteles (palivizumab) za preprečevanje okužb z respiratornim sincicijskim virusom (rsv) v Sloveniji